屏東縣東隆國小

屏東縣東港鎮東隆國民小學學生申訴案件申請書

申訴日期：    年     月      日                           編號：

申訴人

性 別

班 級

座 號

代理人

職 業

與申訴人關係

是否要求到案說明

代理人通訊處

代理人
聯絡電話

公：

家：

申訴
案件

申訴
理由

希望獲得之補救措施

原簽處分單位 意見

核示

備

註

一、本申訴所載資料不對外公開。

二、申訴人指學校對其獎懲處分時，具學生身分之當事人；代理人指申訴人之父母及監護人得為代理人。

三、「申訴案件」欄由原處分單位簽註。

四、「申訴理由」欄與「希望獲得之補救」欄，由申訴人（或代理人）填寫，也可另紙書寫，浮貼在申訴書上。

五、「原簽處分單位意見」欄，由原簽獎懲處分單位填寫。

六、「核示」欄由申評會承辦人呈閱後依核示意見辦理。

七、在申訴程序中，申訴人、對造或其他利害關係人，如就申訴或其牽連之事項提出民事訴訟、刑事訴訟或行政訴訟者，應即通知申評會終止評議。